makalah asuhan keperawatan ileustomi mimin

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

ILEUSTOMI PADA TN. M

DISUSUN OLEH :

                        

                           Mimin Mintarsih              (14016)

                         

 

Akademi Keperawatan Harum Jakarta

2015

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur alhamdulillah atas kehadirat tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, Rahmat dan Karunianya kelompok dapat menyelesaikan Makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada ILEUSTOMI”

Kelompok menyusun Makalah ini dalam rangka memenuhi persyaratan tugas KMB I  METODOLOGI pada program diploma III dibidang keperawatan Akademi Keperawatan Harum Jakarta tahun ajaran 2015-2016.

Dalam menyusun Makalah ini, kelompok menyelesaikan makalah dengan bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak, akhirnya makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya untuk itu dalam kesempatan ini kelompok dengan segala rendah hati mengucapkan terimakasih kepada.

1. Ibu Rusmawati Sitorus, S.Pd. S.Kep. M.A. Selaku Direktur Akademi Keperawatan Harum Jakarta

2. Bapak Ns. Ragil Supriyono, M.Kep. Selaku wali kelas tingkat II

3. Ibu Ns. Ari Susiani, M.Kep. Selaku dosen mata ajar KMB I METODOLOGI

4. Rekan-rekan semua angkatan ke XVI Akademi Keperawatan Harum Jakarta

Semoga jasa dan budi baik orang-orang yang telah membantu kami dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.

Segala kemampuan dan upaya yang telah kami lakukan semaksimal mungkin kelompok akan lebih maksimal lagi dalam menyusun makalah sehingga kelompok dengan senang hati menerima segala bentuk saran dan kritik yang bbersifat membangun demi peningkatan laporan kasus ini. Kami berharap agar laporan kasus ini bermanfaat bagi menua para pembaca pada umunya dan tenaga keperawatan pada khususnya.

Jakarta, 08 Desember 2015

                                                                      

                                 Penulis

DAFTAR ISI

Kata pengantar .....................................................................................................2

Daftar isi     ...........................................................................................................3           

BAB I PENDAHULUAN

A.    Latar belakang.................................................................................................4

B.     Tujuan penulisan.............................................................................................5

1.      Tujuan umum............................................................................................5

2.      Tujuan khusu.............................................................................................5

C.     Ruang lingkup.................................................................................................5

D.    Metode penulisan ...........................................................................................5

E.     Sistemmatika penulisan  .................................................................................6

BAB II TINJAUAN TEORI

A.    Pengertian  ......................................................................................................7

B.     Etiologi  ..........................................................................................................8

C.     Patofisiologi  ..................................................................................................8

1.      Perjalanan penyakit...................................................................................8

2.      Manifestasi klinis .....................................................................................9

3.      Komplikasi ...............................................................................................9

D.    Penatalaksaanan ............................................................................................10

E.     Pengkajian keperawatan ................................................................................10

F.      Diagnosa keperawatan ...................................................................................11

G.    Perencanaan ...................................................................................................11

H.    Pelaksaan keperawatan ..................................................................................13

I.       Evaluasi  .........................................................................................................14

BAB III TINJAUAN KASUS

A.    Pengkajian ......................................................................................................16

B.     Diagnosa .........................................................................................................23

C.     Perencanaan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan ....................25

BABA IV PENUTUP

A.    Kesimpulan saran ..........................................................................................31

B.     Saran ..............................................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang Masalah

Obstruksi usu merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai dan dan merupakan 60%-70% dari seluruh kasus gawat abdomen, gawat abdomen dapat disebabkan oleh kelainan didalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitan, Ileus Obstruksi, iskemik, dan perdarahan.

(Suratum, 2010)

Obstruksi usus disebut juga Ileus Obstruksi (Obstruksi Mekanik) misalnya stragulasi, invaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. Obstruksi usus, merupakan gangguan peristaltik baik dari usu halus maupun kolon.

Ileus Obstruksi adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau mengganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia di diagnosa Ileus (devison, 2006). Di Amerika di perkirakan sekitar  300.000-400.000 menderita Ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank Departemen kesehatan Indonesia, Ileus Obstruksi sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi aliran usus sepanjang saluran usus.

Berdasarkan catatan menurut medical record RSUD Koja Jakarta yang terjadi Ileus Obstruksi sebanyak 1% yang dirawat di Rumah Sakit Umum daerah Koja Jakarta Utara. Obstruksi usu jika segera ditangani sebagai mana mestinya maka akan mengakibatkan komplikasi lebih lanjut, untuk mencegah komplikasi, maka sesuai engan peran dan fungsi perawat adalah sebagi pelaksana Asuhan Keperawatan mencakup aspek preventif, promotif, dan rehabilitatif ingin berpartisipasi melakukan asuhan keperawatan sehingga penulis tertarik mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. M dengan Post Operasi Ileus obstruksi diruang Bedah RSUD KOJA Jakarta”

B.     Tujuan Penulisan

1.      Tujuan Umum

Untuk memenuhi tugas mata ajar KMB I METODOLOGI agar mahasiswa/I mampu melaksanakan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Post operasi Ileus Obstruksi dengan menggunakan proses keperawatan melalui metode pemecahan masalah.

2.      Tujuan Khusus

a.       Mampu menentukan masalah keperawatan pasien dengan post operasi Ileus Obstruksi.

b.      Mampu menentukan masalaha keperawatan pasien dengan post operasi Ileus Obstruksi.

c.       Mampu merencanakan Asuhan Keperawatan pasien dengan post operasi Ileus obstruksi.

d.      Mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan post operasi Ileus Obstruksi.

e.       Mampu mengidentifikasi kesenjangan antara teori dengan kasus.

f.       Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi/alternative pemecahan masalah.

g.      Mampu mendokumentasikan semua kegiatan Asuhan Keperawatan pada klien dengan post operasi Ileus Obstruksi.

C.    Ruang Lingkup

Dalam makalah ini, penulis membatasi pada asuhan keperawatan yang dilakukan kepada Tn. M dengan post operasi Obstruksi diruang Bedah RSUD KOJA Jakarta dari tanggal 03 Desember 2015 sampai dengan 05 Desember 2015.

D.    Metode Penulisan

Metode penulisan karya tuls ilmiah ini adalah metode deskriptif melalui pendekatan studi kasusu dengan menggunakan penerapan Asuhan Keperawatan secara tehnik pengmpulan data melalui :

1.      Studi kepustakaan untuk mendapatkan dasar ilmiah yang berhubungan dengan asuhan keperawatan post operasi Ileus Obstruksi.

2.      Studi kasus yaitu pengamatan langsung pada klien Tn. M dalam memberikan asuhan keperawatan sebelum dan sesudah operasi.

3.      Wawancara : dilakukan pada klien dan keluarga dan pada tim kesehatan lain dalam rangkan mengumpulkan data yang berhubungan dengan keluhan klien.

4.      Observasi dilakukan guna mendapatkan data secara obyektif dan subyektif.

5.      Studi dokumentasi : catatan keperawatan dan catatan medis, laboratorium.

E.      Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan karya tulis ilmiah in terdiri dari : bab I pendahuluan yang terdiri dai Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, Sistematika Penulisan. Bab II

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    Pengertian

Obstruksi usus adalah penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. (Suratum, 2010)

Obstruksi usus adalah sumbatan total atau perisial yang mencegah aliran normal melalui saluran penernaan. (Brunner and Suddarth 2001)

Obstruksi usus adalah gangguan isis usus di sepanjang saluran usus, (patofisiologi vol 4, hal 403)

Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus kedepan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001)

Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pesase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional. (Tucker, 1998)

Ileus Obstruksi adalah suatu penyumbatan yang sama sekali menutup atau mengganggu jalannya isi usus (Sabra 2007)

Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa ileus obstruksi adalah sumbatan total atau persial yang menghalangi aliran normal melalui saluran pencernaan atau gangguan di sepanjang usus, Sedangkan Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik

B.     Etiologi

1.      Perlengkapan (adhesi)

Adhesi terjadi bila lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan perut setelah pebedahan abdomen.

2.      Intususepsi

Intususepsi terjadi jika salah satu bagian usus menyusup kedalam bagian lain yang ada di bawahnya akibat penyepitan lumes usus.

3.      Volulus

Volvulus terjadi jika usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpentir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi.

4.      Hernia

Protusi usus melalui area yang lemah pada dinding dan otot abdomen.

5.      Tumor

Tumor yang ada di dalam dinding usus meluas ke lumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

C.    Patofisiologi

1.      Proses perjalanan penyakit

Obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjad Obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan ntraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan vilume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik yang harus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi Obstruksi. Bila Obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vasikuler terutama statis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi trankolasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi menyebabkan timbulnya gejala sistemik, efek lokasi peregangan usus akibat udem usus adalah anoksia, iskemik pada jaringan yang terlokalisis, nekrosis disertai absorsi toksin-toksin bakteri kedalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neorologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intertinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengganggu peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan resiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis, perporasi, peritonitis dan kematian. Pada Obstruksi strangulata, biasanya berawal dari Obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangren dan perforasi.

2.      Manifestasi Klinis Ileus Obstruksi

a.       Nyeri tekan pada abdomen

b.      Muntah

c.       Konstipasi (sulit BAB)

d.      Distensi abdomen

3.      Komplikasi :

a.       Peritonitis karena absorbsi toksin dal rongga sehingga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.

b.      Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen.

c.       Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak ditangani dengan dengan cepat.

d.      Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma (Brunner and Suddarth, 2001, hal 122)

D.     Penatalaksanaan

1.      Medis

a.       Terapi injeksi

1.      Ranitidin 3x1 25 mg

2.      Katrolak 3x1 25 ml

b.      Terapi infuse RL 

1.      20 tetes / menit

c.       Terapi diit

2.    Keperawatan

a.       Tirah baring

E.     Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan meliputi Aspek Bio,Psiko, sosio dan spiritual secara komprehensip. Maksud dari pengkajian adalah untuk mendapatkan informasi atau data tentang pasien. Data tersebut berasal dari pasien, keluarga pasien dan dari catatan yang ada. Pengumpulan melalui wawancara, observasi langsung dan melihat secara medis. Data yang diperlukan mungkin dari klien dario fraktur sebagai beikut:

Data dasar, meliputi :

Identitas klien yang meliputi: umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

1.      Obstruksi Usus Halus

a.       Kaji adanya keluhan nyeri sbdomen: karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri, Apakah nyeri hilang timbul atau menetap.

b.      Kaji adanya muntah yang mulanya mengandung empedu dan mukus, bila obstruktinya tinggi. Pada obstruksi Ileum, muntahan menjadi fekulen yaitu muntahan berwarna jingga dan berbau busuk.

c.       Klien melaporkan adanya gangguan pola tidur bila nyeri dan diare terjadi pada malam hari.

2.      Obstruksi Usus Besar

a.       Kaji adanya nyeri yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intesitasnya jauh lebioh rendah.

b.      Kaji adanya muntah, biasanya muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompoten.

c.       Kaji adanya kram akibat abdomen bawah.

F.     Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan.

2.      Gangguan rasa  nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

G.    Perencanaan Keperawatan

a.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Hasil yang diharapkan

klien dapat beraktivitas kembali

Kriteria hasil

1.      Klien dapat beraktivitas kembali

2.      Tidak terjadi kekakuan sendi

Renana tindakan

1.      Tingkatkan tirah baring/duduk berikan lingkungan yang tenang

Rasional : meningkatkan istirahat dan tenang

2.      Ubah posisi dengan tenang

Rasional : meningkatkan  fungsi pernafasan

3.      Tingkat akvitas sesuai toleransi, bantu klien melakukan latihan rantang gerak

Rasional : tirah baring yang lama dapat menurunkan kemampuan aktivitas

4.      Anjurkan klien untuk miring kiri dan miring kanan

Rasional : untuk mencegah terjadinya kekauan sendi

b.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi

Hasil yang diharapkan

Gangguan rasa n yamn : nyeri dapat teratasi ditandai dengan skala nyeri 0-1

Kriteria hasil :

1.      Ekspresi wajah rilekssss

2.      Tanda-tanda vital dala batas normal (TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit, S: 36-37ᵒc, RR: 20x/menit.

3.      Nyeri berkurang seara bertahap (skala nyeri 4)

4.      Istirahat/tidur cukup

Renana tindakan

1.       kaji tingkat dan karakteristik nyeri dan lokasi nyeri (enetap hilang  tibul)

Rasionalisasi : mengetahui skala nyeri dan lokasi nyeri

2.      Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi : contoh membayangkan hal-hal yang klien senangi, dan latihan napas dalam.

Rasioanl : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping untuk engalihkan rasa nyeri klien.

3.      Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak sering dengan pasien

4.      Observasi tanda-tanda vital klien

Rasional : untuk engetahui keadaan u

5.      Kolaborasi pemberian obat analgetik (pansol ampul)

Rasional  : memberikan penurunan nyeri

c.       Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operai

Hasil yang diharapkan

Resiko tinggi infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

1.      tidak ada tanda-tanda infeksi Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri, kemerahan, bengkak, panas, gangguan fungsi)

2.      Suhu 36,5ᵒc-37,5ᵒc

3.      Drainage tidak berbau

Rencana tindakan

1.      Lakukan keperawatan luka

Rasionalisasi : untuk mencegah terjadinya infeksi dan toleransi

2.      Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional : untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi

3.      Jaga kebersihan luka, hindari basah dan lembab

Rasionalisasi : untuk deteksi dini terjadi infeksi dan mencegah komplikasi

4.      Berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasional : untuk membantu mencegah terjadinya infeksi

H.    Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan atau implementasi adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun. Setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsif dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektif, tehnik komunikasi terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang di berikan pada klien.

Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu indefendent, dependent, dan interpendent, tindakan keperawatan secara independent adalah suatu tindakan yang dilakuakn oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya dependent adalah tindakan yang sehubungan dengan pelaksanaan rencana. Tindakan medis. Interdependent adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, dan dokter, keterampilan yang harus di punya perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kognitif, dan sikap psikomotor.

Adapun tindakan / implementasi keperawatan uyang dilakukan pada kjlien dengan Ileus Obstruksi untuk mengatasi diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka operasi  adalah mengkaji tingkat dan karakteristik nyeri: lokasi, lamanya, kualitas, intensitas, penyebaran nyeri faktor-faktor yang meringankan dan faktor-faktor yang memperberat (skala nyeri 0-10), observasi tanda-tanda vital dorong pasien untuk mengungkapkan rasa sakitnya dan jelaskan pada klien penyebab timbulnya nyeri, mengajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam, menciptakan lingkungan yang tenang, memberi posisi yang nyaman pada klien, menjelaskan pada pasien nyeri akan hilang secara bertahap, kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian terapi analgetik.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka operasi mengobservasi tanda-tanda vital, mengobservasi tanda-tanda infeksi sekitar luka (kemerahan, bengkak, panas, nyeri kehilangan fungsi), rawat luka dengan tehnik aseptic,  jaga kebersihan daerah sekitar luka hindari basah dan lembab, Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk daerah operasi dan pertahankan agar kuku tetap pendek dan bersih, tingkatkan asupan nutrisi:  tinggi protein dan kalsium, kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian antibiotik.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka operasi : engkaji tingkat kemampuan beraktiitas pasien engkaji status neurouskuler  minimal tiap 8 jam dan observasi tanda-tanda vital (TD, S, N, RR), membantu untuk merubah posisi tiap 2 jam bila mungkin atau mebantu pada posisi yang tepat, membantu pasien bila pemenuhan kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri ebatasi aktiitas pasien dan jelaskan tujuan pebatasan serta tidak menahan berat badan pada ekstremitas yang injuri, menganjurkan dan membantu pasien untuk mobilitas fisik secara bertahap sesuai dengan kemampuan pasien dan sesuai program medik, menempatkan barang-barang kebutuhan pasien ketempat yang mudah dijangkau seperti bel, meja pasien, melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.

Pada kurang pengetahuan tentang proses-proses penyembuhan tulang berhubungan dengan kurang inforasi: mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan latar belakang pendidikan memberi penjelasan pada pasien dan pada keluarga tentang proses penyebuhan tulang dengan bahasa yang mudah dimengerti, memberi kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya tentang hal-hal yang belum dimengerti/kurang jelas engajarkan perawatan luka dirumah.

I.       Evaluasi

Evaluasi proses dan evaluasi hasil.

Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keeffektifan terhadap tindakan, sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan. Adapun keberhasilan pada klien Ileus Obstruksi adalah :

1.      Nyeri teratasi

2.      Tidak terjadi infeksi

3.      Mobilitas fisik dapat dilakukan secara mandiri

4.      Pengetahuan klien meningkat atau bertambah tentang cara perawatan luka dirumah.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    Pengkajian

Tanggal pengkajian 03 Desember 2015 pukul 08.00 WIB. Klien masuk rumah sakit  Koja tanggal 01 Desember 2015 pukul 09.00 WIB di ruang bedah 502 dengan diagnosa Ileus Obstruksi.

1.      Identitas Klien

Nama klien Tn. M masuk pada tanggal 01 Desember 2015 jenis kelamin laki-laki umur 18 tahun, status belum menikah agama islam suku bangsa jawa dan bahasa yang digunakan bahasa indonesiapekerjaan klien tidak bekerja alamat klien Rorotan 06/007 ilining Jakarta Utara. Sumber biaya kartu Jakarta Sehat sumber informasi yang didapatkan dari klien dan keluarga. Operasi dilakukan pada tanggal 04 Desember 2015.

Resume

Tn. M umur 18 tahun datang ke Rumah Sakit Daerah Koja Jakarta pada tanggal 29 november 2015, dengan keluhan panas dingin sudah 3 hari, nyeri perut dan terasa keras, klien mual dan muntah, klien mengeluh haus terus menerus klien sulit BAB, dan klien tidak mengetahui penyebab penyakitnya, dari hasil pengkajian di dapatkan data S: 37,8ᵒc, N: 92x/menit, TD 140/90 mmHg, RR 24x/menit. Dari klien mengatakan nyeri setempat pada daerah luka post operasi, klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan nyerinya seperti ditususk-tusuk, klien mengatakan nyeri bila dibawa bergerak, klien mengatakan tidak bisa melakukan kebutuhan ADL secara mandiri, klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas, klien mengatakan balutan lukanya belum di ganti klien tampak meringis menahan sakit, skala nyeri klien 8, klien tampak memegangi bagian yang sakit ketika nyeri timbul, TTV klien TD: 140/100 mmHg, N: 93x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,5ᵒc klien tampak sulit beraktivitas, klien tampak lemah, daerah balutan luka klien tampak kotor, luka klien tampak tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, nyeri, panas dan kehilangan fungsi), klien tampak terpasang NGT, cairan NGT klien tampak berwarna merah, klien tampak terpasang infuse.

2.      Riwayat Keperawatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama nyeri setempat pada daerah luka post operasi, klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan nyerinya seperti ditususk-tusuk,nyeri bila dibawa bergerak, tidak bisa melakukan kebutuhan ADL secara mandiri, klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas, skala nyeri klien 8.

b. riwayat keperawatan masa lalu

klien tidak mempunyai alergi dan tidak pernah mengalami keelakaaan dan klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Didalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dan klien tidak pernah eakai obat-obatan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

  

 

 

 

Keterangan:

: perempuan

: laki-laki

: pasien

 

: tinggal satu rumah

 

: meninggal

 

: garis menikah

: garis keturunan

d. penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

    tidak ada anggota keluarga yang menjadi faktor resiko

e. riwayat psikososial dan spiritual

 orang yang dekat dengan klien adalah ibunya, pola komunikasi baik dalam keluarga terarah,  pembuat keputusan dalam keluarga adalah ayahnya klien mengikuti kegiatan masyarakat, dampak penyakit pasien yaitu keluarga menjadi cemas, masalah yang mempengaruhi pasien, keadaan tidak bisa beraktivitas, mekanisme koping terhadap masalah, yang digunakan : pemecahan masalah, cari pertolongan, persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat sembuh, harapan pasien setelah menjalani perawatan ingin cepat sembuh dan ingin beraktivitas kembali, perubahan setelah sakit pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya, sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan tidakm ada. Aktivitas agama yang dilaksanakan adalah shalat 5 waktu, lingkungan rumah klien berdempetan dan rumah klien berada di dalam gang yang sempit.

f. kondisi lingkungan rumah

               lingkungan rumah kumu, berisik, dan dekat dengan keramaian

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1.      Pola Nutrisi

Pola nutrisi Dirumah

Frekuensi makan 3 kali sehari porsi makan baik porsi makan yang dihbikan 1 porsi, makanan yang disukai klien gorengan, dan klien tidak aa lergi. Makanan pantangan sambel, tidak ada menggunakan obat-obat sebelum makan.

Pola Nutrisi Dirumah Sakit

Pada Saat dikaji pasien sedang di puasakan, nafsu makan kurang, mual dan muntah, makanan yang tidak disukai klien tidak ada, dan klien tidak ada alergi. Makanan pantangan tidak ada, tidak ada menggunakan obat-obatan sebelum makan, klien terpasang NGT.

2.      Pola Eliminasi

Pola kebiasaan di Rumah

a)      Pola BAK

Frekuensi 4-5x sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan alam BAK

b)      Pola BAB

Pola BAB klien 2x sehari konstitensi padat

c)      Pola Personal Hygiene

Klien mandi 2x sehari waktunya sore, oral hygiene 2x sehari waktunya pagi dan sore, cuci rambut 2x sehari

d)     Pola Istirahat dan tidur

Pola istirahat dan tidur di Rumah

Saat di Rumah klien tidak pernah tidur siang, dan tidur malam 13 jam. Sebelum istirahat klien nongkrong sama-sama teman nya, kebiasaan klien merokok, tidak minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat.

 Poa kebiasaan di Rumah Sakit

a)      Pola BAK

Frekwensi 1000 cc/ sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan dalam BAK

b)      Pola BAB

Selama dirawat di Rumah sakit klien belum BAB, keluhan sakit saat BAB

c)      Pola personal hygene

Mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, dan 1x/hari cuci rambut selama dirumah sakit.

d)     Pola Istirahat dan tidur

Saat di Runah sakit klien tidur siang 1 jam, dan tidur malam 2 jam. Sebelum istirahat klien ngobrol dengan adiknya, saat di Rumah Sakit klien tidak merokok, tidak minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat.

3.      Pengkajian Fisik

a.       Pemeriksaan Fisik Umum

Berat badan klien 47 kg, dan berat badan sebelum sekitar 49 kg, tingg badan 160 cm, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 37,8ᵒc, keadaan umum kompos mentis, tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening.

b.      Sistem penglihatan

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, knjungtiva non ikterik, kornea normal, sclera anikhterik, pupil isokor, otot-otot maka tidak ada kelainan, dan fungsi penglihatan baik, klien tidak memakain kaca mata dan lensa.

c.       Sistem Pendengaran

Daun telinga normal tidak terdapat srumen, tidak ada cairan dari telinga, fungsi pendengaran nomal tidak memakai alat Bantu, klien tidak mengalami gangguan bicara.

d.      Sistem Pernafasan

Jalan nafas bersih tidak sesak tidak menggunakan otot Bantu pernafasana, RR 24x/menit, irama teratur, jenis pernafaan spontan, suara nafas vesikuler, klien tidak batuk dan tidak ada sputum, klien tidak nyeri saat bernafas.

e.       Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi perifer normal 92x/menit, irama teatur, TD 140/90 mmHg, tidak ada distensi vena jugulais kanan dn kiri, temperature kulit hangat, warna kulit pucat, pengisisan kapiler 4 detik, dan tidak odem, denyut nadiapical 88x/menit, irama teratur tidak ada kelainan bunyi jantung tidak sakit dada.

f.       Sistem Hematologi

Klien tidak mengalami gangguan hematologi tidak pucat, tidak ada perdarahan

g.      Sistem Saraf Pusat

Keluhan sakit kepala tidak ada, tingkat kesadaran kompos mentis GCS 15 tidak ada peningkatan TIK, tidak mengalami gangguan system persyarafan, reflek fisiologis normal dan patologis normal

h.      Sistem Pencernaan

Keadaan mulut klien baik tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu tidak stomatitis, lidah kotor dan dan klien muntah, klien tidak ad nyeri, bising usus 6x/menit. Klien tidak diare, hepar tidak berada dan abdomen keras, klien mual dan muntah

i.        Sistem Endokrin

Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton dan tidak ada luka ganggren.

j.        Sistem Urogenital

Balance cairan: intake 1720 ml (infuse 20 tetes/menit =1000 ml, minum= 720 cc). Output 1500 ml, (cairan drainage= 300 ml, urine 1000 ml, IWL 200 cc/24 jam), jadi jumlahnya 1720-1500= 250 cc intake dan output cairannya, tidak mengalami gangguan pola kemih, tidak ada keluhan dalam BAK, warna kuning jernih, tidak ada keluhan sakit pinggang.

k.      Sistem Integumen

Turgor kulit kurang elastis, warna kulit kemerahan keadaan kulit baik, kelainan kulit tidak ada, daerah pemasangan infuse baik tidak asd  tanda-tanda infeksi (kemerahan, nyreri, bengkak, panas, kehilangan fungsi), testur rambut baik, tetapi kebersihan kurang

l.        Sistem Muskuloskeletal

Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak ada fraktur, kondisi sedang, tidak ada kelainan bentuk sendi, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot.

 

333                333

                           333                 333

4.      Data Penunjang

Pada tanggal 03 Desember 2015 dilakukan pemeriksaan radiology hasil: HB : 17,0 g/dl (nilai normal P: 13,5-17,5- W: 12,0-14,0), lekosit :13,300 /ul, Ht: 49% (nilai normal 4.100-10.900), trombosit 180.000/ul (nilai normal 40.000-440.000)

5.      Penatalaksanaan

Terapi injeksi    : katorolac 3x25 ml

                          : ambacin 2x1 gram

                          : transamin 2x1 ampul           

                          : ranitidin 3x1 25 mg

                          : vitamin K 1x2 ampul

                          : paracetamol 1x500 mg

Terapi infus RL : 20 tetes/menit

Terapi diit          : NB

A.    Data focus :

1.      Data Subjektif

Post operasi : klien mengatakan nyeri setempat pada daerah luka post operasi, klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan nyerinya seperti ditususk-tusuk, klien mengatakan nyeri bila dibawa bergerak, klien mengatakan tidak bisa melakukan kebutuhan ADL secara mandiri, klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas, klien mengatakan balutan lukanya belum di ganti

Data objektif

klien tampak meringis menahan sakit, skala nyeri klien 8, klien tampak memegangi bagian yang sakit ketika nyeri timbul, TTV klien TD: 140/100 mmHg, N: 93x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,5ᵒc klien tampak sulit beraktivitas, klien tampak lemah, daerah balutan luka klien tampak kotor, luka klien tampak tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, nyeri, panas dan kehilangan fungsi), klien tampak terpasang NGT, cairan NGT klien tampak berwarna merah, klien tampak terpasang infuse,

B.     ANALISA DATA

No	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1 2 3 2.	Data subjektif : Klien mengtakan nyeri setempat pada daerah luka post operasi klien engatakan nyerinya hilang tibul dan nyerinya seperti di tusuk-tusuk Data objektif klien tampak meringis menahan sakit, skala nyeri klien 8, klien tampak memegangi bagian yang sakit  pada saat nyeri timbul, ttv klien td: 150/100 mmHg, N: 92x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,5ᵒc data subjektif : klien mengatakan masih belum mampu beraktivitas, klien mengatakan belum mampu untuk bergerak klien engatakan terbatas dalam beraktivitas data objektif : klien tampak belum mampu melakukan aktivitas klien tampak berbaring di tempat tidur, klien tampak terbatas dalam beraktivitas, klien terpasang infuse data subjektif: klien mengatakan ada luka di perut bekas operasi, klien mengatakan verbannya belum diganti, klien mengatakan verbannya sudah kotor data objektif: erban luka klien tampak belu diganti verbannya tampak kotor	Gangguan rasa nyaman : nyeri Intoleransi aktivitas Resiko tinggi infeksi	Adanya luka operasi Kelemahan fisik Adanya luka operasi

C.    Dagnosa Keperawatan

1.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi

D.    Perencanaan, Pelaksanaan, Dan Evaluasi

1.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan :

Data subjektif : klien mengatakan nyeri setempat pada daerah luka post operasi klien engatakan nyerinya hilang tibul dan nyerinya seperti di tusuk-tusuk klien engatakan nyeri saat dibawa bergerak

Data objektif : klien tampak meringis menahan sakit, skala nyeri klien 8, klien tampak memegangi bagian yang sakit ketika nyeri timbul TT klien TD: 190/90 mmHg N: 92x/menit, RR: 24x/menit S: 36,5ᵒc

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada Tn.M diharapkan gangguan rasa nyaman : nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil :

5.      Ekspresi wajah rilekssss

6.      Tanda-tanda vital dala batas normal (TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit, S: 36-37ᵒc, RR: 20x/menit.

7.      Nyeri berkurang seara bertahap (skala nyeri 4)

8.      Istirahat/tidur cukup

Renana tindakan

6.       kaji tingkat dan karakteristik nyeri dan lokasi nyeri (enetap hilang  tibul)

Rasionalisasi : mengetahui skala nyeri dan lokasi nyeri

7.      Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi : contoh membayangkan hal-hal yang klien senangi, dan latihan napas dalam.

Rasioanl : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping untuk engalihkan rasa nyeri klien.

8.      Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak sering dengan pasien

9.      Observasi tanda-tanda vital klien

Rasional : untuk engetahui keadaan u

10.  Kolaborasi pemberian obat analgetik (pansol ampul)

Rasional  : memberikan penurunan nyeri

Pelaksanaan

Tanggal 02 Desmber 2015

Pukul 19.00 WIB, mengukur tanda-tanda vital TD: 130/90 mmHg, N: 92x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5ᵒc, pukul 19.10 WIB, mengkaji tingkat dan karakteristik nyeri, skala nyeri klien 8, karakteristik nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul dan lokasi nyeri setempat pada daerah post operasi, pukul 19.20 WIB, mengajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam, klien mengikuti ajaran perawat untuk tarik nafas dalam saat nyeri timbul pukul 19.30 WIB, kolaborasi dengan tim medik (perawat ruangan) untuk peberian analgesi panso 1 ampul per Drip.

Tanggal 03 Desember 2015

Pukul 08.30 WIB, mengkaji tingkat dan karakteristik nyeri, skala nyeri klien 6, karakteristik nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang tibul dan lokasi nyeri setempat poda daerah post operasi, pukul 0945 WIB memberikan terapi analgesic panso 1 ampul/iv, pukul 11.50 WIB, mengukur TTV, TD: 130/80 mmHg, N:88x/menit, RR: 23x/menit, S:36ᵒc.

Ealuasi :

Tanggal 02 Desember 2015

Subjektif   : klien mengatakan nyeri setempat pada daerah post operasi, klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan seperti di tusuk-tusuk.

              Objektif   : klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak               memegangi bagian yang sakit ketika nyeri timbul skala nyeri klien 8, TTV klien TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 23x/menit, S:36,5ᵒc.

Analisa         : Masalah gangguan rasa nyaman: nyeri belum teratasi

Perencanaan : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5.

Tanggal 03 Desember 2015

Subjektif   : klien mengatakan nyeri setempat pada daerah post operasi, klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang,

Objektif   : klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak memegangi bagian yang skait ketika nyeri timbul skala nyeri klien 6 TTV klien TD: 130/80 mmHg, N: 88x/menit, RR:22x/menit S:36ᵒ

Analisa       : masalah gangguan rasa nyaman : nyeri teratasi sebagaian

Perencanaan : Lanjutkan intervensi 1234 dan 5 oleh perawat ruangan

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama 3x24 jam pada tn. M diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi.

Kriteria hasil

3.      Klien dapat beraktivitas kembali

4.      Tidak terjadi kekakuan sendi

Renana tindakan

5.      Tingkatkan tirah baring/duduk berikan lingkungan yang tenang

Rasional : meningkatkan istirahat dan tenang

6.      Ubah posisi dengan tenang

Rasional : meningkatkan  fungsi pernafasan

7.      Tingkat akvitas sesuai toleransi, bantu klien melakukan latihan rantang gerak

Rasional : tirah baring yang lama dapat menurunkan kemampuan aktivitas

8.      Anjurkan klien untuk miring kiri dan miring kanan

Rasional : untuk mencegah terjadinya kekauan sendi

Pelaksanaan

Tanggal 02 Desember 2015

Pukul 20.00 meningkatkan tirah baring/duduk, berikan lingkungan yang tenang, klien diberikan lingkungan yang tenang, pukul 20.15 WIB, mengubah posisi dengan tenang, klien diberikan posisi semifowler, pukul 20.25 WIB, meningklatkan aktivitas sesuai toleransi, membantu klien melakukan latihan rentang gerak, klien dilatih untuk bergerak pelan-pelan, pukul 20.30 WIB, menganjurkan klien untuk iring kiri dan miring kanan, klien belajar miring kiri dan miring kanan

Tanggal 03 Desember 2015

Pukul 08.30 WIB, meningkatkan tirah baring/duduk berikan lingkungan yang tenang, klien diberikan lingkungan yang tenang, pukul 08.45 WIB, mengubah posisi dengan tenang, klien diberikan posisi yang tenang dan nyaman pukul 09.20 WIB, meningkatkan aktivitas sesuai toleransi, membantu klien melakukan latihan rentang gerak, klien diajarkan untuk miring

Evaluasi

Tanggal 02 Desember 2015

Subjektif    : klien mengatakan masih belum mampu beraktivitas, klien mengatakan belum mampu untuk bergerak klien engatakan terbatas dalam beraktivitas

Objektif    : klien tampak belum mampu melakukan aktivitas klien tampak hanya berbaring di tempat tidur klien tampak terpasang infuse

Analisa         : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Perencanaan : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

Tanggal 03 Desember 2015

Subjektif  : klien mengatakan masih belum mampu melakukan ativitas, klien mengatakan hanya terbaring di tempat tidur

Objketif   : klien tampak belum mampu dalam beraktivitas, klien tampak hanya terbaring di tempat tidur

Analisa         : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Perencanaan : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 oleh perawat ruangan

5.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan :

Data subjektif : klien mengatakan verbannya belum diganti, verban luka klien sudah kotor klien mengatakan cairan drainagenya 300 cc

Data objektif : verban luka klien tapak belu diganti, verban luka klien tapak kotor cairan draigane klien 300 cc

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pada Tn. M diharapkan resiko tinggi infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

4.      Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri, kemerahan, bengkak, panas, gangguan fungsi)

5.      Suhu 36,5ᵒc-37,5ᵒc

6.      Drainage tidak berbau

Rencana tindakan

5.      Lakukan keperawatan luka

Rasionalisasi : untuk mencegah terjadinya infeksi dan toleransi

6.      Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional : untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi

7.      Jaga kebersihan luka, hindari basah dan lembab

Rasionalisasi : untuk deteksi dini terjadi infeksi dan mencegah komplikasi

8.      Berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasional : untuk membantu mencegah terjadinya infeksi

Pelaksanaan

Tanggal 03 Desember 2015

Pukul 11.15 WIB, melakukan perawatan luka klien klien dibersihkan, pukul 11.30 WIB, mengobservasi tanda-tanda infeksi, tidak ada tanda-tanda infeksi, pukul 11.45 WIB, menjaga kebersihan luka, hindari basah dan lembab, luka klien tapak kering, pukul 12.10 WIB, memberikan antibiotik sesuai indikasi, ceftriaxon diberikan 1x1 ampul/IV.

Evaluasi :

Tanggal 03 Deseber 2015

Subjektif : klien mengatakan lukanya sudah dibersihkan, klien mengatakan nyaman setelah verban lukanya sudah diganti

Objektif  : luka klien tapak sudah dibersihkan, klien tapak nyaan setelah lukanya dibersihkan, verban luka klien tampak bersih

Analisa       : masalah resiko tinggi infeksi tidak terjadi

Perenanaan : pertahankan intervensi

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Setelah penulis membahas bab demi bab (bab I sampai III) secara keseluruhan mengenai Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Ileus Obstruksi baik dari segi tinjauan maupun kasus, maka bab IV penulis dapat menarik kesimpulan dan saran sebagai berikut.

Pada tahap pengkajian klien  dengan Ileus Obstruksi secara umum sesuai antara teori dan kasus. Ada 3 diagnosa yaitu : gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi, intoleransi aktivitras berhubungan dengan kelemahan fisik, resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi.

Adapun kesenjangan antara teori dan kasus pada tahap perencanaan yaitu pada diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi sesuai dengan teori tingkatkan asupan nutrisi: tinggi protein dan kalsium tetapi tidak dilakukan klien hanya diberikan asupan NB (nasi bubur tanpa adanya peningkatan asupan kalsium).

Dari 3 diagnosa yang ditegakan dari hasil evaluasi tanggal 05 Desember 2015 didapatkan evaluasi yaitu : gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi teratasi sebagian hal ini ditandai dengan rasa nyeri yang dirasakan klien sudah berkurang, klien tampak lebih rileks. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik belum teratasi hal ini ditandai dengan klien belum mampu beraktivitas, resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi teratasi hal ini itandai dengan infeksi tidak terjadi.

B.     Saran

Sesuai dengan kesimpulan diatas maka penulis memberikan saran sebagai berikut :

1.      Untuk Klien dan keluarga.

Mengingatkan pada klien dan keluarga agar tidak makan sembarangan dan mencuci tangan sebelum makan, dan makan makanan yang bergizi dan setelah pulang kontrol dan minum obat sesuai dengan aturan.

2.      Untuk Mahasiswa

Mahasiswa diharuskan untuk lebih memahami teori tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Ileus Obstruksi sehingga mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Ileus Obstruksi.

Daftar Pustaka

 Brunner dan suddarth. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol 2 :EGC (hal                  1121-1122)

     Doengoes, Marilynn E, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanan  dan pendokumentasian perawat pasien, Edisi ktiga. Jakarta; EGC.

 Geissler, Alice C. 2005, cetakan 5.Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta

Pearce, Evelyn C. Anatomi dan fisiologi Untuk Para Medis, PT Gramedia: Jakarta.